Você fez uma cirurgia bariátrica, conquistou a perda de peso e recuperou sua saúde, mas agora enfrenta um novo desafio: o excesso de pele. Essa é a realidade de milhares de brasileiros e, até pouco tempo atrás, havia uma grande incerteza sobre se os planos de saúde deveriam ou não custear cirurgias reparadoras nesse contexto. Essa dúvida terminou com a decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que pacificou o tema no Recurso Especial repetitivo Tema 1069.
Neste artigo, o Explica Lei vai esclarecer tudo o que você precisa saber: a decisão do STJ, seus direitos, como agir diante de uma recusa do plano e de que forma garantir cobertura para procedimentos essenciais à sua saúde. Continue lendo e conheça seus direitos!
O que é o Tema 1069 do STJ e por que ele importa para você
O Tema 1069 do STJ consolidou o entendimento de que cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátrica são parte do tratamento da obesidade mórbida, não meros procedimentos estéticos. Durante anos, operadoras de planos de saúde negaram pedidos de cobertura alegando caráter estético, deixando pacientes desamparados.
No julgamento do REsp 1.870.834/SP e de outros recursos repetitivos, o STJ fixou duas teses centrais:
Teses principais do Tema 1069
- Cobertura obrigatória: planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente em pacientes pós-bariátrica, por serem parte do tratamento da obesidade mórbida.
- Junta médica em caso de dúvida: havendo dúvidas razoáveis sobre o caráter estético do procedimento, a operadora pode solicitar junta médica formada por três profissionais (um indicado pelo paciente, um pela operadora e um terceiro imparcial). O custo deve ser integralmente arcado pela operadora, e a decisão não vincula o juiz caso o paciente busque a Justiça.
Essa decisão trouxe segurança jurídica e fortaleceu o direito dos consumidores.
Cirurgia pós-bariátrica é reparadora, não estética!
O principal argumento dos planos era de que a cirurgia tinha apenas finalidade estética. Porém, o STJ reconheceu que ela é essencial para a saúde.
Consequências físicas e psicológicas do excesso de pele
Após a perda rápida e significativa de peso, o corpo apresenta excesso de pele que traz problemas sérios:
- Infecções e dermatites: atrito e umidade nas dobras favorecem fungos e bactérias.
- Hérnias: peso e flacidez aumentam risco de hérnias.
- Problemas de locomoção e postura: excesso de pele dificulta movimentos e afeta coluna.
- Odores: dificuldade de higiene compromete a vida social.
Além disso, a autoestima e a saúde mental ficam abaladas. Muitos pacientes desenvolvem depressão e ansiedade. Ou seja, a cirurgia reparadora é parte da recuperação integral, não um luxo.
Quais cirurgias são consideradas reparadoras
As mais comuns após a bariátrica incluem:
- Dermolipectomia abdominal (abdominoplastia)
- Mamoplastia reparadora
- Braquioplastia (retirada de pele dos braços)
- Cruroplastia (retirada de pele das coxas)
Com indicação médica, todas podem ser consideradas reparadoras.
O rol da ANS e a Lei 14.454/2022: garantia adicional
Durante muito tempo, operadoras alegaram que só procedimentos listados no Rol da ANS eram obrigatórios. Mas essa tese caiu.
De rol taxativo a exemplificativo mitigado
O STJ já havia flexibilizado a regra, permitindo cobertura de tratamentos fora do rol em situações específicas. A Lei 14.454/2022 reforçou essa posição, alterando a Lei dos Planos de Saúde e prevendo que procedimentos não listados também podem ser cobertos quando:
- Houver comprovação científica de eficácia.
- Existirem recomendações de órgãos de saúde nacionais ou internacionais.
Isso significa que, mesmo que sua cirurgia não esteja expressamente no rol da ANS, ela pode ser exigida, desde que haja comprovação médica da necessidade.
Junta médica: quando pode ser exigida
A junta médica é permitida apenas em casos de dúvida justificada.
Como funciona
Ela é composta por três profissionais: o médico assistente, um indicado pelo plano e um terceiro imparcial. O objetivo é buscar consenso. Importante: o custo é do plano, nunca do paciente.
Limitações do parecer da junta
Se a junta negar a cobertura, isso não impede que você vá à Justiça. O juiz pode determinar perícia independente e garantir seus direitos.
O que fazer em caso de recusa do plano
Apesar da clareza da decisão do STJ, muitas operadoras ainda tentam negar cobertura. Veja como agir:
Direitos diante da negativa indevida
A recusa pode ser considerada abusiva e gerar indenização por danos morais, já que agrava o sofrimento do paciente e compromete sua saúde.
Passo a passo para reclamar
- Reúna documentos: laudo médico detalhado e comunicação da recusa.
- Tente via administrativa: protocole pedido de reanálise no plano, registre reclamação na ANS e no PROCON.
- Ação judicial: se não resolver, busque um advogado especializado em direito da saúde para ingressar com ação e pedir também indenização.
Tabela comparativa: antes e depois do Tema 1069
| Situação | Antes do Tema 1069 | Depois do Tema 1069 |
| Cirurgia reparadora pós-bariátrica | Frequentemente negada como estética | Obrigatória se houver indicação médica |
| Prova da necessidade | Paciente ficava sem respaldo | Indicação médica é suficiente |
| Rol da ANS | Alegado como impeditivo | Não é mais exclusivo, Lei 14.454/22 garante cobertura ampliada |
| Junta médica | Não havia regra clara | Pode ser usada, mas custeada pela operadora |
| Direitos do paciente | Insegurança jurídica | Segurança reforçada e precedentes favoráveis |
Perguntas frequentes (FAQ)
Meu plano pode dizer que a cirurgia é estética?
Não, se houver laudo médico indicando caráter reparador ou funcional.
E se o plano insistir na recusa?
Você pode acionar ANS, PROCON e buscar a Justiça. O Tema 1069 fortalece sua ação.
Sou obrigado a passar pela junta médica?
A operadora pode solicitar em caso de dúvida, mas deve pagar os custos. E o parecer não impede ação judicial.
Posso pedir indenização por danos morais?
Sim. A recusa indevida pode gerar indenização, pois causa sofrimento adicional.
A Lei 14.454/2022 me beneficia mesmo sem a cirurgia no rol da ANS?
Sim, ela reforça a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos eficazes não listados.
Conclusão
A decisão do STJ no Tema 1069 foi uma vitória para os pacientes bariátricos: ela garante que as cirurgias reparadoras são parte do tratamento da obesidade mórbida e não podem ser negadas pelos planos de saúde.
Conhecer seus direitos é fundamental. Se o plano negar a cobertura, siga os passos indicados, registre reclamações e, se necessário, busque a Justiça.
👉 Precisa de orientação? Procure um advogado especializado em direito da saúde para avaliar seu caso. Sua saúde, dignidade e qualidade de vida são direitos que devem ser respeitados.